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更新日2024年5月27日更新

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新規・更新申請について

指定の新規・更新申請については、以下のとおりとなります。必要書類等に遺漏がないよう、ご注意下さい。

新規指定申請について

新規に事業所を開設し、指定を受けようとする場合は、必ず事前にご相談ください。
なお、次の地域密着型サービスは、介護保険事業計画において整備を見込んでいる場合に限り、公募を経て指定を行います。

認知症対応型共同生活介護

地域密着型特定施設入居者生活介護

地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護

１．提出方法
　原則、福祉課高齢者支援係まで持参してください。
　※既に本町指定の事業所を複数運営している場合は、郵送でもかまいません。

２．提出部数
　２部（１部は事業者控えとして返却します）

３．提出期限
　事業開始日の前月５日まで（指定日は毎月１日）

４．提出書類
　次のチェックリスト（Excel形式）を確認してください。

チェックリスト（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）

チェックリスト（総合事業）

５．申請書様式
　本ページ最下部に掲載しています。

６．注意事項

書類に不備や不足等があった場合、事業開始までに指定できない可能性があります。余裕を持って提出してください。

書類を受け付けた後、原則として現地確認を行います。

指定更新申請について

１．提出方法
►メールの場合

次のメールアドレスに送信してください。
送信先：kaigo@town.nachikatsuura.lg.jp

►持参または郵送の場合

福祉課高齢者支援係へ２部（１部は事業所控え）提出してください。
郵送先：〒649-5392　和歌山県東牟婁郡那智勝浦町大字築地７丁目１番地１　那智勝浦町福祉課高齢者支援係　宛
※郵送の場合、１部は事業所控えとして返却しますので、返信用封筒（宛先を記入のうえ、切手を貼付）を同封してください。

２．提出期限

有効期間満了日が各月末日の場合は、有効期間満了日が属する月の５日まで

有効期間満了日が末日以外の場合は、有効期間満了日が属する月の前月５日まで

３．提出書類
　次のチェックリスト（Excel形式）を確認してください。

チェックリスト（地域密着型サービス・居宅介護支援・介護予防支援）

チェックリスト（総合事業）

４．申請書様式
　本ページ最下部に掲載しています。

５．注意事項
　指定を受けている事業所に対して、本町から更新時期に関するお知らせは行っておりませんので、指定有効期間を把握いただき、更新漏れにご注意ください。

様式集

別紙様式第2号（1）指定申請書（地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援）

別紙様式第2号（2）指定更新申請書（地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援）

別紙様式第3号（4）指定申請書（総合事業）

別紙様式第3号（5）指定更新申請書（総合事業）

付表第2号（1）〜（12）付表（地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援）

付表第3号（1）〜（2）付表（総合事業）

標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（療養通所介護）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護予防訪問介護相当サービス）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護予防通所介護相当サービス）
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（汎用）

標準様式2 管理者の経歴

標準様式3 平面図

標準様式4 設備等一覧表

標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要

標準様式6 誓約書（地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援）
誓約書（総合事業）

標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧

参考様式1 宿泊サービスの実施に関する届出書

参考様式2 介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要

参考様式3 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容

別紙3-2 こちら（加算のページ）からダウンロードしてください。

別紙1-1-2

別紙1-2-2

別紙1-3-2

別紙50

別紙1-4-2

掲載内容に関するお問い合わせはこちら

担当：福祉課　高齢者支援係
住所：649-5392 和歌山県東牟婁郡那智勝浦町大字築地７丁目１－１
TEL：0735-29-7039　FAX：0735-52-8635　E-Mail：こちらから

別紙様式第2号（1）	指定申請書（地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援）
別紙様式第2号（2）	指定更新申請書（地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援）
別紙様式第3号（4）	指定申請書（総合事業）
別紙様式第3号（5）	指定更新申請書（総合事業）
付表第2号（1）〜（12）	付表（地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援）
付表第3号（1）〜（2）	付表（総合事業）
標準様式1	従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（夜間対応型訪問介護）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型通所介護）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（小規模多機能型居宅介護）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（認知症対応型共同生活介護）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型特定施設入居者生活介護）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（看護小規模多機能型居宅介護）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（地域密着型通所介護）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（療養通所介護）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（居宅介護支援）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護予防訪問介護相当サービス）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護予防通所介護相当サービス）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（汎用）
標準様式2	管理者の経歴
標準様式3	平面図
標準様式4	設備等一覧表
標準様式5	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
標準様式6	誓約書（地域密着型・居宅介護支援・介護予防支援）誓約書（総合事業）
標準様式7	当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧
参考様式1	宿泊サービスの実施に関する届出書
参考様式2	介護老人福祉施設・介護老人保健施設・病院等との連携体制及び支援体制の概要
参考様式3	関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容
別紙3-2	こちら（加算のページ）からダウンロードしてください。
別紙1-1-2
別紙1-2-2
別紙1-3-2
別紙50
別紙1-4-2