国民健康保険事業における高額療養費について、福祉医療費助成対象者がいる世帯の高額療養費の算定方法を誤り、支給額に不足があることが判明しました。再判定を行い、過少支給となっている世帯に対し追加支給を行います。
　また、介護保険事業における高額介護合算療養費については医療分の算定誤りにより不支給の判定となった世帯があることが判明しました。再判定を行い、支給を行います。
　この度、過少支給となっています皆様には大変ご迷惑をおかけしたことをお詫び申し上げます。
　なお、事案の詳細につきましては、下記のとおりです。

１．高額療養費、高額介護合算療養費及び福祉医療費助成制度について

　国民健康保険の高額療養費とは、ひと月の医療費の自己負担額が高額となった場合に月の自己負担限度額を超えて支払った分が高額療養費として支給される制度です。
　高額介護合算療養費は、1年間（毎年8月1日〜翌年7月31日）に支払った医療保険と介護保険の自己負担額の合計が、所得区分ごとに定められた上限額（限度額）を超えた場合に、その超えた分が支給される制度です
　福祉医療費助成制度とは、各市町村の条例等に基づき、特定の対象者（子ども、障害者、ひとり親家庭など）が医療機関で支払う自己負担額を助成し、医療費の窓口負担を軽減する制度であり、その助成内容は市町村ごとに異なります。

２．算定誤りの内容

　これまで本町では世帯の高額療養費を算定するに当たり、その基礎となる医療費において福祉医療費助成対象者の医療費助成額を含めなければならなかったところ、これを除外して計算していました。　
　これは、国民健康保険法では、同法施行規則に定める公費負担医療が行われる医療費に世帯の高額療養費を算定する世帯全体の医療費に合算しない旨の規定があることから、各市町村単独予算で助成する福祉医療費についても当該公費負担医療に含まれるものと誤って解釈し、本来の自己負担額を世帯の高額療養費を算定する際の医療費に含めなければならなかったところ、これを除外したため、高額療養費支給対象者に過少な高額療養費を支給していたものです。
　また、高額介護合算療養費についても、医療分の算定について高額療養費と同様の誤った解釈により本来支給の判定となるものが不支給の判定がされていました。

３．支給対象と金額

　高額療養費
　　・件数：２３５件
　　・世帯数：２５世帯
　　・金額：１，１１４，４２３円
　　・対象期間：令和２年４月～令和７年１２月診療分
　高額介護合算療養費
　　・件数：７件
　　・世帯数：５世帯
　　・金額：１４９，３７２円
　　・対象期間：令和２年８月１日～令和６年７月３１日
　※診療報酬明細書（レセプト）の保存年限が５年間のため、再算定が可能な上記期間を支給対象としています。

４．今後の対応について

　過少支給となっていた世帯に対し、追加支給に関する文書と申請書を発送し、速やかに追加支給を行います。

５．再発防止に向けた対応について

　法令に即した事務処理を徹底するとともに、関連業務についての知識習得や処理手順等の再確認やチェック体制の強化を図り、再発防止に努めてまいります。