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2024年2月22日 更新
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高額療養費について
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自己負担限度額について
高額療養費の算定方法
限度額適用認定証･標準負担額減額認定証について

高額療養費とは

一ヶ月（月の1日～月末日まで）の医療費※が自己負担限度額を超えた場合、超えた金額が支給される制度です。
※保険診療分に限ります。保険の効かない医療費は対象外です。

＜申請に必要なもの＞
・保険証
・医療費の領収証
・世帯主名義の通帳
・来庁者の本人確認書類（マイナンバーカード、免許証、パスポート等）
・世帯主及び対象者のマイナンバーカード又は通知カード

高額療養費はいったん医療機関等に支払った後、役場に申請することで支給されるものですが、事前に「限度額適用認定証」の交付を受け、医療機関等に提示することで窓口での支払いが自己負担限度額までとなる制度もあります。

自己負担限度額について

自己負担限度額は、年齢や所得状況によって次のように決まります。
 
【70歳未満の方】
所得区分 過去1年間に高額療養費となった回数が
3回目まで 4回目以降
ア 被保険者全員の所得※1 の合計が901万円を超える世帯
252,600円＋（医療費総額※2 －842,000円）×1％
（医療費総額が842,000円未満の場合は252,600円）
 140,100円
イ 被保険者全員の所得※1 の合計が600万円を超え901万円以下の世帯
167,400円＋（医療費総額－558,000円）×1％
（医療費総額が558,000円未満の場合は167,400円）
 93,000円
ウ 被保険者全員の所得※1 の合計が210万円を超え600万円以下の世帯
80,100円＋（医療費総額－267,000円）×1％
（医療費総額が267,000円未満の場合は80,100円）
 44,400円
エ 被保険者全員の所得※1 の合計が210万円以下の世帯（オの世帯を除く） 57,600円 44,400円
オ
世帯主と被保険者全員が住民税非課税の世帯
 35,400円 24,600円
 ※1 所得とは、総所得金額等から基礎控除（33万円）を差し引いたもの
 ※2 医療費総額とは、医療費10割分のこと
 
【70歳～74歳の方】
所得区分 外来のみ
入院もあったとき
（過去1年間に高額療養費となった回数が）
3回目まで 4回目以降
現役並み
所得者
　　　※3
 Ⅲ
住民税課税所得
690万円以上
252,600円＋（医療費総額－842,000円）×1％
（医療費総額が842,000円未満の場合は252,600円）
 140,100円
Ⅱ
住民税課税所得
380万円以上
167,400円＋（医療費総額－558,000円）×1％
（医療費総額が558,000円未満の場合は167,400円）
 93,000円
Ⅰ
住民税課税所得
145万円以上
80,100円＋（医療費総額－267,000円）×1％
（医療費総額が267,000円未満の場合は80,100円）
 44,400円
一般 他の区分に属しない世帯の方
18,000円
〔年間上限144,000円〕
 57,600円 44,400円
低所得者2
世帯主と被保険者全員が住民税非課税
 8,000円 24,600円
低所得者1
世帯主と被保険者全員が住民税非課税かつ所得0円※4
 15,000円
 
 ※3 ただし、次の条件に該当される方は、申請することで「現役並み所得者」ではなく「一般」になります。
　　　①同じ世帯に70歳～74歳の被保険者が1人の場合は、その方の収入が383万円未満
　　　②同じ世帯に70歳～74歳の被保険者が2人以上の場合は、その被保険者ごとの収入合計が520万円未満
　　　③70歳～74歳の被保険者が1人で、同じ世帯に後期高齢者医療の被保険者がいる場合、その方も含めた収入合計が520万円未満
 ※4 収入金額から必要経費等を差し引いた額。収入が公的年金等の場合は、収入から80万円を差し引いた額。

高額療養費の算定方法

一ヶ月の医療費の合計が自己負担限度額を超えていれば、超えた金額が支給されます。
また、同じ世帯の被保険者の医療費も合算することができます。（世帯合算）
高額療養費の算定方法は、年齢や世帯構成によって異なります。
 
【被保険者が70歳未満の場合】
同じ人が、同月にかかった医療費のうち、医療機関(さらに外来・入院、医科・歯科を分ける）ごとに分けて合計した結果、21,000円を超えるもののみ対象となります。（薬代は、処方箋が発行された医療機関の外来分と合算します。）
上記の条件を満たす医療費をすべて合算し、自己負担限度額を超えた金額が支給されます。
 
【被保険者が70歳～74歳の方の場合】
21,000円の条件がなくなり、すべての医療費が対象となります。
さらに、個人単位で外来分を対象とした自己負担限度額が設けられます。
高額療養費は次の順で算定されます。
① 個人単位で外来分の医療費を合算し、外来の自己負担限度額を超えた額が支給対象となります。
② 外来分（①の支給額を除いた額）と入院分の医療費を合算し、合算の自己負担限度額を超えた金額が支給対象となります。
　  ※同じ世帯に70歳～74歳の別の被保険者がいる場合は、その方の医療費も合算します。
③ ①と②を足した金額が、高額療養費の支給額となります。
 
【計算例（70歳未満と70歳～74歳の混合世帯の場合】
一ヶ月に次の医療費を支払った場合（自己負担限度額　70歳未満「エ」（57,600円）、70歳～74歳「一般」（外来：18,000円　合算：57,600円））
 受診者 医療機関 医療費
世帯主Ａ　60歳
Z病院　外来
Y薬局　Z病院処方箋
18,000円
5,000円
世帯員Ｂ　55歳
X病院　外来
X病院　入院
5,000円
50,000円
世帯員Ｃ　72歳
W病院　外来
Y薬局　W病院処方箋
10,000円
9,000円
世帯員Ｄ　73歳
 Z病院　入院
42,200円
 
はじめに70歳～74歳の方で、個人ごとの高額療養費（外来分）を算定します。
　＜対象となる医療費＞
　・世帯員C　10,000円＋9,000円＝19,000円
　・世帯員D　外来なし
　＜高額療養費の額＞
　・世帯員C　19,000円－18,000円＝1,000円（イ）
　・世帯員D　なし
 
次に70歳～74歳の方の、合算分の高額療養費（合算分）を算定します。
　＜対象となる医療費＞
　・世帯員C　19,000円－（イ）1,000円＝18,000円（医療費総額から高額療養費（外来分）を除いた額）
　・世帯員D　42,200円
　＜高額療養費の額＞
　　（18,000円＋42,200円）－57,600円＝2,600円（ロ）
 
世帯全体で合算をする前に、70歳未満の方の対象となる医療費を判定します。
受診者 医療機関 金額 判定
世帯主Ａ
Ｚ病院（外来）＋Ｙ薬局
18,000円＋5,000円＝23,000円
○
世帯員Ｂ X病院（外来） 5,000円 ×
21,000円を超えない為
X病院（入院） 50,000円
○
 
世帯全体で合算し、世帯合算分の高額療養費を算定します。
　＜対象となる医療費＞
　・世帯主A　23,000円
　・世帯員B　50,000円
　・世帯員CとD　（19,000円＋42,200円）－（イ）1,000円－（ロ）2,600円＝57,600円
　＜高額療養費の額＞
　　（23,000円＋50,000円＋57,600円）－57,600円＝73,000円（ハ）
 
高額療養費支給額は合計で次の通りとなります。
　　（イ）1,000円＋（ロ）2,600円＋（ハ）73,000円＝76,600円
 

限度額適用認定証･標準負担額減額認定証について

高額療養費は先に医療費を支払ってから払戻しとなるため、事前にまとまったお金を用意する必要があり大きな負担になります。
そこで事前に役場で「限度額適用認定証」の交付を受けておくと医療機関での支払いが自己負担限度額までとなる制度があります。
入院など医療費が高額になると見込まれるときはご利用ください。

住民税非課税世帯の方は、食事代についても軽減されます。（入院時食事療養費）

※「限度額適用認定証」は、所得によって変わるため1年更新となります。（有効期限は、毎年7月31日まで）
　自動更新はされませんので、必要な方は毎年申請が必要です。
※70歳～74歳の方で高額療養費区分が「一般」の方については「限度額適用認定証」は必要ありません。 　
（「高齢受給者証」を提示することで「一般」の自己負担限度額が適用されます。）
※保険税の滞納がある方には交付することができません。
 
マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。

※注意事項
・マイナ保険証のシステムが導入されていない医療機関などでは利用できません。
・直近１２カ月の入院が９０日を超える住民税非課税世帯の方で、入院時の食事療養費などの減額対象となる場合は別途申請が必要です。
・国民健康保険税に滞納がある場合は医療機関等で認定区分が確認できません。  

本文終わり
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担当：那智勝浦町役場　住民課保険年金係
〒649-5392 和歌山県東牟婁郡那智勝浦町大字築地７丁目１－１
Tel: 0735-52-0558（直通） 　Fax: 0735-52-6562

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